chấn thương đầu

Dịch từ “ essentials of general surgery”  (Peter F.Lawrence)

Chấn thương đầu

Chấn thương đầu là nguyên nhân phổ biến của chấn thương dẫn đến tử vong và chiếm ½ số case  chết do chấn thương.

Giải phẫu và sinh lý

Phần da, mô dưới da, mạc cân trên sọ , tổn thương các cấu trúc này bao gồm rách, giập, tụ máu, và  có thể kết hợp, mạch máu ở trong mô mềm được bảo vệ  an toàn bởi mô liên kết dưới da.đặc tính này có thể gây xuất huyết đáng kể , đặc biệt là ở trẻ em . ngoài ra cơ bám vào mạc cân trên sọ sẽ kéo cơ về phía đối diện , điều này làm cho miệng vết thương mở rộng hơn và tăng chảy máu

Bên trong hộp sọ là màng cứng dày, lớp này bao trùm lên  não và tủy sống, hình thành xoang tĩnh mạch màng cứng, hoành yên, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tiểu não, máu tĩnh mạch não chảy vào xoang màng cứng qua các cầu nối tĩnh mạch , nó có thể bị rách và dẫn đến xuất huyết dưới màng cứng. Động mạch màng não nằm giữa xương sọ và màng cứng. Gãy xương thái dương và xương đỉnh  của vòm sọ não có thể làm vỡ các động mạch này và gây nên u máu trên màng cứng.màng nuôi trực tiếp che phủ lên não, tổn thương đến mạc máu của màng nuôi cũng như tổn thương lên não có thể gây nên xuất huyết dưới màng nhện hay dập não

Hộp sọ và cột sống như một “hộp bằng xương”  bao bọc não và tủy sống , bên trong đó gồm 3 thành phần: nhu mô não, dịch não tủy, và máu.

bởi vì thể tích của vòm sọ cố định , để giữ áp lực trong khoang sọ não hằng định thì một thành phần tăng thì hai thành phần còn lại phải giảm ICP ( áp lực trong khoang sọ não ) tăng đủ cao sẽ cản trở dòng máu qua não  và não sẽ bị thiếu máu dẫn đến nhồi máu não

Bên cạnh ICP thì CBF ( dòng máu qua não ) chịu ảnh hưởng bởi kháng trở  mạch máu sọ não ( cerebral vascular resistant CVR) và áp lực tưới máu não ( cerabral perfusion pressure CPP), CPP là sự khác biệt giữa MAP và ICP, cũng như các hệ thống khác trong cơ thể, trong trường hợp này CBF=CPP/CVR

Trong những trường hợp bình thường, CBF được giữ ở mức độ hằng định trên phạm vi rộng của CPP bằng cách thay đổi CVR , điều đó được gọi là sự tự điều hòa, tuy nhiên sự tự điều hòa thường bị mất đi khi não bị tổn thương, bình thường ICP <10mmHg khi ICP >20mmHg não có nguy cơ bị nhồi máu.

ICP tăng, cơ thể cố gắng duy trì CPP bằng cách tăng huyết áp hệ thống , phản ứng sớm với tăng ICP là phản xạ cushing. Ngoài tăng MAP , phản xạ này còn làm chậm nhịp tim và giảm tần số hô hấp , tiếp tục tăng ICP thường dẫn đến hội chứng thoát vị và chết não .

Lều tiểu não cứng, ngăn cách đại não và tiểu não, thân não cũng đi qua lều, khi làm tăng cao áp lực trên này  sẽ đẩy não qua lều  và gây thương tổn đến các cấu trúc phụ như thần kinh thị giác, khi đó đồng tử cùng bên sẽ dãn rộng và bất động ( cố định ).Quá trình thoát vị, dải vỏ tủy ( bó tháp ) trong cuống não  có thể bị tổn thương gây nên sự co yếu đối bên và dấu babinski dương tính ,như đã đề cập, phản xạ cushing có làm tăng ICP, gây tăng lực ép lên não,vầ làm  rối loạn chức năng trung tâm tim phổi ở hành não. Sự kết hợp giữa hạ huyết áp và chậm nhịp tim theo sau đó thường là dấu hiệu cho thấy chết não sắp xảy ra.

Đánh giá lâm sàng

Thăm khám thần kinh bắt đầu trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân chấn thương bao gồm chi tiết cần thiết về chấn thương,  các thông tin đặc hiệu nên được lưu ý: mất tri giác, co giật, mức độ tỉnh táo sau chấn thương, chức năng vận động tứ chi, thăm khám lâm sàng thần kinh  toàn bộ được tiến hành tập trung vào mức độ bất tỉnh, chức năng đồng tử, cảm giác và hiện diện yếu nhiều  hơn ở một bên chi . đánh giá thần kinh học được lặp đi lặp lại trong đánh giá ban đầu và toàn bộ thời gian nhập viện để phát hiện bất cứ tiến triển suy giảm  nào của chức năng thần kinh . Cao huyết áp, nhịp tim chậm  và tần số hô hấp giảm là biểu hiện  của phản xạ cushing trong đáp ứng với tăng ICP sau chấn thương não nặng.  Nên  lưu ý rằng huyết áp thấp ở bệnh nhân có chấn thương đầu được hiểu là mất máu cho đến khi được chứng minh bằng cách khác

Thang điểm hôn mê Glasgow được chấp nhận rộng rãi

,

Một người bình thường có  GCS là 15

Hôm mê được định nghĩa khi GCS 8

Giá trị thấp nhất của thang điểm là 3

GCS 3-4 xác xuất tử vong 97%

GCS 5-6 tương quan với xác xuất tử vong vào khoảng 65%

Và điểm GCS 7-8 có tỉ lệ tử vong khoảng 28%

Một điều quan trọng cần lưu ý có nhiều tác nhân không liên quan đến chấn thương đầu có thể ảnh hưởng đến điểm GCS ví dụ như :  thuốc an thần, shock , tiêu thụ rượu  , phản ứng khi sử dụng thuốc

rách da đầu có thể được trông thấy nhưng cũng có thể ẩn trong tóc, biểu hiện của vỡ  xương sọ có thể thấy :

bầm máu  quanh ổ mắt ( racoon eyes)

Bầm máu quanh mỏm chủm ( battle’s sign)

Chảy máu qua màng nhĩ , và rỉ dịch não tủy qua mũi hay tai là những dấu hiệu cơ bản trong gãy xương sọ

Phương pháp tốt nhất trong đánh giá ban đầu của chấn thương vùng đầu là CT, rất nhanh và đơn giản, Ct có thể cho thấy chảy máu bên trong hay bên ngoài não, phù não, di lệch đường giữa, não úng thủy, hay vỡ xương sọ ,tổn thương não có thể xảy ra mà  có hoặc ko có vỡ xương sọ hay ngược lại , tổn thương gai sống cổ  chiếm 15% bệnh nhân chấn thương đầu ,vì lí do này, chụp x-quang cột sống cổ nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân có chấn thương đầu

Thương tổn đặc hiệu

Một vài thương tổn đặc hiệu xứng đáng được thảo luận thêm

Da đầu rất nhiều mạch máu và như đã được nhắc đến ở phần trên có thể chảy máu đáng kể khi bị rách, áp lực trực tiếp thường đủ để điều hóa sự chảy  máu nhưng đôi cần phải  khâu da có thể cần để cầm máu cho đến khi kiểm soát hoàn toàn tình trạng chảy máu

Tụ máu ngoài màng cứng xảy ra khi động mạch não giữa bị rách,thường do vỡ xương sọ,  máu thu thập từ  xương và màng cứng, màng cứng bình thương gắn chặt  với xương và kết quả là  sẽ hình thành một khối máu tụchia màng cứng và xương tạo nên hình ảnh thấu kính lồi trên CT , tụ máu ngoài màng cứng có biểu hiện lâm sàng điển hình bao gồm : mất ý thức ngắn ở thời điểm bị tổn thương theo sau đó là trạng thái thường và  suy giảm dần dần khi khối máu tụ mở rộng,

Trong Tụ máu dưới màng cứng  máu  được thu thập giữa màng cứng và não, trong chấn  thương này, máu tụ theo đường viền của mặt trong xương sọ , và yêu cầu phải phẫu thuật dẫn lưu nếu kích thước đủ lớn, đặc trưng của tụ máu dưới màng cứng xuất hiện hình dạng  lõm hay hình lưỡi liềm  trên hình ảnh CT, tiên lượng phụ thuộc vào mức độ thương tổn nhu mô não

Dập nhu mô não là tổn thương sâu trong não, điều trị chung là giới hạn mức độ thương tổn phần phụ ở  mô não  mà bị phá hủy do phản ứng viêm với tổn thương ban đầu . Thương tổn sợi trục lan tỏa (DAI)  được cho là kết quả từ sự chuyển động khác nhau của mô có mật độ sợ trục thấp ( chất trắng) và với chất xám có mật độ cao  Điều này dẫn đến xuất hiện các đốm  xuất huyết nhỏ và  phá hủy mô não mà không có tổn thương nhu mô não trên CT

Quản lí chấn thương đầu

Quản lí chấn thương đầu  bắt đầu với ABCDE , sự biểu hiện của thiếu Oxy máu và hạ huyết áp làm tăng tỉ lệ bệnh và tỉ lệ chết trong chấn thương đầu do đó các bác sĩ phải thật nhanh chóng kiểm soát hô hấp  và ổn định huyết động với những bệnh nhân bị chấn thương đầu

Những nguyên lí quản lí khác là giới hạn hết mức có thể về sự tăng ICP , bởi vì không gian trong vòm sọ là cố định ,mọi vấn đề làm tăng ICP có thể gây đè ép lên não và cản trở  máu chảy qua não, thiếu  máu lên não  sẽ gây nên tình trạng nhồi máu não  và dẫn đến thương tổn não thứ phát sau chấn thương

Có rất nhiều phương pháp để đo ICP.

-         Đặt catheter vào não thất bên qua một lỗ khoan vào  vòm sọ catheter được nối với một máy biến năng cho phép tiếp nối với ICP monitoring cũng như rút bớt  CFS làm giảm ICP

-         Đặt một monitor áp lực vào khoang dưới nhện qua lỗ khoan vào vòm sọ , phương pháp này được sử dụng khi không cần phải dẫn lưu não thất hay não thất không thể đặt đưa ống thông vào

Những kỹ thuật khác bao gồm đặt fiberoptic tranducer vào khoang ngoài màng cứng, khoang dưới màn cứng hay não thất bên cũng như sử dụng  đầu dò để phát hiện nồng độ O2 mô trong mô não, thường gộp chung  với monitor áp lực  

Bên cạnh giảm bớt CSF từ catheter đặt trong não thất, sực can thiệp để hạn chế ICP  bao gồm , tư thế bệnh nhân , thuốc an thần, tăng thông khí , hạn chế dịch truyền  tĩnh mạch và thuốc lợi niệu, giữ đầu bệnh nhân cao và tư thế trung gian sẽ giúp  ích cho sự dẫn lưu do trọng lực và sẽ làm giảm ICP, thuốc an thàn giảm các hành vi kích động hay sự thay đổi tư thế ở bệnh nhân cũng như yêu cầu chuyển hóa của mô não, tăng thông khí vừa phải PaCO2 thấp hơn 30-35mmHg ICP trong hầu hết các ca ko gây nên nhồi máu nãi, tuy nhiên hiệu quả thường  ngắn và được hoàn thành bởi  giảm CBF, do đó tăng thông khí nên được xem xét chỉ như là một cách làm tạm thời, trong khi chuẩn bị cho các bước điều trị chính xác hơn

Truyền dịch tĩnh mạch được kiểm soát một cách thận trọng : đảm bảo áp suất đầy đủ để duy trì cung lượng tim . để kiểm soát tốt  ta có thể theo dõi qua  monitoring CVP, áp lực giường mao mạch phổi, và lượng nước tiểu thải ra. Manitol là một chất thu thập các gốc tự do và lợi niệu thẩm thấu có hiệu quả trong việc giảm phù não và giảm ICP. Lưu ý khi dùng manitol với những bệnh nhân đa chấn thương cũng như hiệu quả lợi niệu của thuốc có thể làm hạ huyết áp đối với những bệnh nhân bị xuất huyết ẩn , giảm thể tích máu là điều nên tránh nhất đối với bệnh nhân bị đa chân thương có giảm thể tích bởi vì hạ huyết áp làm tăng  khả năng tổn thương não thứ phát và tăng tỉ lệ tử vong . tuyền dịch ưu trương cho bệnh nhân sẽ giảm được phù nào và duy trì  đúng thể tích dịch. Bệnh nhân với chấn thương đầu nếu có co giật nên được điều trị thích hợp với thuốc chốn co giật và thuốc chống động kinh  

Tụ máu ngoài màng cứng , điều trị chung là phẫu thuật loại bỏ nếu khối máu tụ lớn và có đi kèm với giảm trạng thái tinh thần , tiên lượng nói chung tốt khi điều trị chính xác. Tụ máu dưới màng cứng có thể được phẫu thuật  nếu nó dẫn đến những ảnh hưởng đáng kể, nhưng tiên lượng thận trọng hơn và  dựa trên tổn thương ở  mô não .Xuất huyết khoang dưới nhện và thương tổn sợi trục lan tỏa thường  được điều trị mà ko cần tiến hành phẫu thuật, do nguy cơ  tổn thương đến mô não còn nguyên vẹn  , tiên lượng biến đổi và tùy thuộc vào mức độ tổn thương, có thể tái phát sau vài tháng hoặc vài năm

toàn bộ cơ thể phải được nuôi dưỡng đầy đủ , quá trình nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên được bắt đầu sớm, kết quả tốt nhất có thể là bệnh nhân giới hạn được ICP và cung cấp nhu cầu chuyển hóa của toàn bộ cơ thể.


Dịch  từ " essentials of general surgery"
hình ảnh st internet.